Ovodonazione con embrioni freschi o congelati? Abbiamo intervistato la Dott.ssa Benigna dell’ Institut Marquès di Barcellona.

Decidere di affrontare la maternità affidandosi alla PMA (Procreazione Medicalmente Assistita) potrebbe anche metterci di fronte alla scelta di procedere all’impianto di embrioni freschi e/o di embrioni congelati dove nel secondo caso gli embrioni sono stati precedentemente vitrificati. Per rispondere a tutte le domande in merito all’utilizzo di embrioni freschi o congelati nella PMA abbiamo intervistato la Dott.ssa Michela Benigna dell’Institut Marquès di Barcellona, Centro di alta professionalità per i trattamenti della fertilità, fecondazione assistita, fecondazione eterologa (ovodonazione). Per voi abbiamo selezionato e pubblicato per ogni domanda la propria risposta associata alla frazione di video di riferimento al minuto esatto della domanda ma e se lo ritenete più interessante potete visualizzare l’intero video della diretta Live riprodotto di seguito. GRAZIE Dott.ssa M. Benigna GRAZIE Institut Marquès.

Chi è Michela Benigna

La Dott.ssa Michela Benigna si è specializzata in Ginecologia e Ostetricia presso l’Università di Sassari. È in possesso di un diploma di perfezionamento in Medicina della Riproduzione, conseguito presso l’Università di Padova. Collabora con il prestigioso Institut Marquès di Barcellona, specializzato in tecniche di procreazione assistita.

Esperta in: Fecondazione in Vitro (FIV – ICSI), Fecondazione Eterologa, Embriologia. – Institut Marquès Barcellona –

Guarda l’intero video dell’intervista Live ⇓

1 – Qual’è la differenza principale tra embrioni freschi ed embrioni congelati nell’ovodonazione?

Dott.ssa Michela Benigna (Institut Marquès)

La differenza tra embrioni a fresco ed embrioni congelati sta nel tasso di successo, ovvero nella percentuale del test di gravidanza positivo, esiste una minima percentuale di differenza che è in media un 5% tra eseguire un transfert di una blastocisti a fresco che in media ha una percentuale di gravidanza del 66% rispetto al tasso di successo di una blastocisti congelata che ha un 61%. Quello che bisogna specificare naturalmente è quelle che sono le indicazioni per andare a fare un transfert a fresco o un transfert a blastocisti congelato perchè non vale per tutti per avere queste percentuali di successo. Si predilige, ovviamente fare tutto un percorso a fresco quindi non solo gli ovociti a fresco ma anche il transfert a fresco quando nella coppia c’è una problematica maschile importante per cui congelare eventualmente il campione seminale mi abbassa quella che è la percentuale di fecondazione quindi il numero delle blastocisti che si possono formare e la loro qualità.

Se invece non abbiamo problematiche particolari a livello del campione seminale, in questo caso, la coppia può decidere tranquillamente se dare o meno importanza a questo 5% che statisticamente non è significativo e di conseguenza, eventualmente, procedere con quella che è la formazione prima dell’embrione sempre partendo dall’ovocita fresco e congelando poi la blastocisti e fare con tutta serenità invece il transfert da blastocisti congelato.

C’è un altra indicazione da un punto di vista medico per la differenza tra blastocisti a fresco e blastocisti congelati, sempre riguardo alla parte maschile quindi se ci sono problematiche a livello naturalmente come noi chiamiamo a “fattore maschile” dove nonostante si faccia un percorso di ovodonazione l’apporto che lo spermatozoo dà nel momento della fecondazione ne aumenta il rischio di generare embrioni cromosomicamente non normali e quindi si impone di eseguire una Diagnosi Pre-Impianto (DGP), in questo caso la diagnosi pre-impianto spesso e volentieri viene eseguita al quinto giorno di sviluppo e di conseguenza impone che la blastocisti debba essere congelati, in attesa poi di avere il risultato.

Altra condizione, invece, che riguarda la donna per cui eventualmente si deve congelare la blastocisti è se ad esempio una signora, per problematiche oncologiche, come chi ha avuto un tumore mammario però ha cicli regolari per cui una terapia con estrogeni può aumentare il rischio di recidiva allora in questo caso prima si formano le blastocisti, si congelano e poi su ciclo naturale si può preparare l’endometrio per andare a fare il transfert; quindi in base alla situazione naturalmente di ciascuna coppia si valuta che cosa è meglio da un punto di vista medico se non c’è nessuna controindicazione, ribadisco, è la coppia che decide che cosa vuole.

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2 – Quali sono i vantaggi degli embrioni freschi nell’ovodonazione?

Dott.ssa Michela Benigna (Institut Marquès)

Il vantaggio dell’embrione a fresco è quello naturalmente di avere una maggiore scelta su quelli che sono le blastocisti che si formano in quel momento e quindi di avere la possibilità di scegliere nel momento prima di andare ad eseguire il trasferimento se e quale blastocisti andare a trasferire e dall’altra parte se eseguire il transfert singolo con una singola blastocisti ed eventualmente in base alla qualità morfologica delle blastocisti migliori che abbiamo a disposizione se si può effettuare un trasferimento di due blastocisti che sono più o meno di pari qualità senza abbassare quello che è la reale percentuale di successo.

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3 – Quali sono i vantaggi degli embrioni congelati nell’ovodonazione?

Dott.ssa Michela Benigna (Institut Marquès)

I vantaggi degli embrioni congelati sono principalmente da un punto di vista organizzativo perchè sono li, non si muovono e possiamo programmare naturalmente il nostro transfert in qualsiasi momento dell’anno e in qualsiasi giorno del calendario e dall’altra parte essendo congelati qualora ci fosse, durante la preparazione dell’endometrio, un incidente di percorso che può essere il fatto che l’endometrio non sta crescendo correttamente o si riscontra la presenza di un polipo o eventualmente dosando prima del transfert il progesterone e questo a livello ematico non fosse corretto possiamo cancellare il transfert senza dover andare a scongelare e ricongelare l’embrione perchè quello verrà scongelato solamente quando siamo nelle condizioni ottimali.

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4 – Come funziona il programma di donazione di ovociti a distanza che offrite presso l’Institut Marquès?

Dott.ssa Michela Benigna (Institut Marquès)

Il Programma di Ovodonazione a Distanza, quello che noi chiamiamo DOD, è un programma che ha come presupposto da un punto di vista medico la qualità, da un punto di vista degli spermatozoi che deve essere normale, quindi dove io vado a congelare nella sede Italiana che è la sede di Roma, un campione seminale che viene inviato direttamente nella nostra sede di Barcellona, quando arriva direttamente la donatrice inizia la propria stimolazione, va a fare il prelievo ovocitario, gli ovociti a fresco vengono naturalmente inseminati con gli spermatozoi, si portano gli embrioni fino allo stadio di blastocisti quindi al 5°/6° giorno di sviluppo, i migliori blastocisti a quel punto vengono congelati, rientrano nella nostra sede di Roma e a quel punto direttamente si può preparare l’endometrio quando la signora (paziente) è comoda per poter fare il transfert e quindi poi si verrà al giorno del trasferimento diretto nella nostra sede di Roma.

Questo che cosa permette come vantaggi?

Che la paziente non deve viaggiare, non ha una programmazione del proprio percorso secondo le proprie tempistiche, non c’è una differenza di lista di attesa o di tempistica particolarmente grande tra andare a Barcellona a fresco o farlo in Italia perchè la differenza di 15 giorni da questo punto di vista e stare vicino a casa e quindi non avere tutti i fastidi di dover dire naturalmente al lavoro di spostarsi, chiedere dei giorni, con maggiore stress. Tutto questo senza perdere la qualità. Abbiamo iniziato questo programma dal 2015, quindi ormai sono un bel pò di anni e già dal primo anno che abbiamo creato ed ideato questo tipo di percorso la percentuale di successo tra un criotransfert eseguito in Italia ed un criotransfer da ovodonazione eseguito a Barcellona fosse la stessa e così è perchè indica che il trasporto degli embrioni da Barcellona a Roma non va a ridurre quelle che sono le possibilità di gravidanza.

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5 – Quali sono i fattori da considerare nella scelta tra embrioni freschi ed embrioni congelati?

Dott.ssa Michela Benigna (Institut Marquès)

La scelta è principalmente da un punto di vista medico quindi in base a quella che è la storia clinica ed in base a quelli che sono i fattori soprattutto per un discorso di un fattore maschile che incidono molto nel percorso dell’ovodonazione, spesso e volentieri c’è la leggenda metropolitana che dice che bastano 3 spermatozoi e l’vocita della donatrice deve compensare a tutto, la clinica giornalmente ci dimostra il contrario, spesso ci sono dei fattori maschili non diagnosticati che invece poi danno dei risultati molto negativi e inattesi per chi si approccia per la prima volta ad un percorso di ovodonazione; quindi da un punto di vista medico questo è il criterio base e dall’altra parte naturalmente l’altro criterio è proprio della coppia, quindi se uno non ha mai fatto un transfert per un percorso di ovodonazione a fresco, chiaro che in questo caso anche noi siamo i primi a dire “facciamo pesare di più questo 5% di differenza” perchè la storia clinica, la storia della ricerca della gravidanza è importante e viene tenuta conto nella valutazione di quello che è il percorso che la coppia deve affrontare.

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6 – Quali sono le sfide associate all’utilizzo degli embrioni freschi nell’ovodonazione?

Dott.ssa Michela Benigna (Institut Marquès)

Le sfide da un punto di vista dell’organizzazione sia per noi che per i pazienti perchè naturalmente non è così facile per quanto oramai è diventata routine la gestione di sincronizzare quello che è il ciclo della donatrice con quello che è il ciclo di chi riceve. Questo è possibile farlo perchè abbiamo i farmaci che ce lo consentono e lo facciamo con la pillola concezionale sia da parte della donatrice che dalla ricevente in maniera tale che per entrambe siamo noi che regoliamo i cicli poi sui quali la donatrice farà la stimolazione ovarica e la paziente invece farà la preparazione dell’endometrio.

Quando naturalmente si va con gli ovociti a fresco c’è l’imprevisto ed un preavviso molto ridotto che è di 2/3 giorni per organizzarsi, in termine di viaggio, arrivare a Barcellona e dover stare una settimana. Questa è la sfida da un punto di vista logistico-organizzativo e si può superare con una buona programmazione e calendario alla mano, si può fare.

L’altra sfida è che bisogna tener conto che la donatrice, per quanto sia giovane, non sempre può rispondere correttamente ad una stimolazione ovarica. In questo caso siamo noi che ovviamo a questo tipo di problema perchè andiamo a selezionare 2 donatrici che sono compatibili ovviamente alla coppia dove una è la principale e l’altra (Back-up) che è quella di riserva che è indietro di qualche giorno rispetto alla principale in maniera tale che se la donatrice principale non dovesse dare il numero di ovociti sperato interviene da questo punto di vista la donatrice di Back-up e quindi la signora (paziente) non sta facendo una preparazione endometriale ormonale per nulla e quindi le viene assicurato in questo modo il trattamento.

Sempre un altra sfida dal punto di vista degli embrioni a fresco è soprattutto nel caso in cui si va a fare eventualmente una Diagnosi Pre-Impianto al 3° giorno di sviluppo e non al 5° come dicevo prima, quella che normalmente viene chiamata PGD Express che nel giro di 48 ore il laboratorio di genetica ci deve dare il risultato sugli embrioni che sono stati analizzati e può capitare che non tutti gli embrioni risultino cromosicamente normali e quindi uno ha fatto un viaggio è stato li e di conseguenza alla fine arriva a non poter eseguire il transfer. Questa è l’imprevedibilità della biologia.

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7 – Quali sono le sfide associate all’utilizzo degli embrioni congelati nell’ovodonazione?

Dott.ssa Michela Benigna (Institut Marquès)

Per quanto riguarda le sfide associate all’utilizzo degli embrioni congelati a dire il vero è solo una che è il rischio che nel momento della devetrificazione la blastocisti non sopravviva, questo è l’unico rischio che si ha, teniamo conto che la tecnica della devetrificazione ha fatto passi da gigante e questo ci ha portato ad avere un tasso di sopravvivenza degli embrioni che è del 99% quindi succede molto raramente che una blastocisti di buona qualità scongelata non sopravviva. questa è l’unica sfida e l’unico inconveniente.

Una precisazione, si ha paura che l’embrione congelato una volta scongelato (devetrificato) possa dare origine a gravidanze con maggiori anomalie da un punto di vista cromosomico, come se il processo del congelamento e scongelamento vada ad inficiare quella che è non solo la qualità ma l’aspetto cromosomico, questo NON è assolutamente vero!

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8 – Come avviene la selezione degli embrioni nell’ovodonazione?

Dott.ssa Michela Benigna (Institut Marquès)

La selezione degli embrioni nell’ovodonazione avviene come la selezione degli embrioni in una fecondazione in vitro, attraverso quello che è lo score morfologico che i biologi danno nel momento in cui abbiamo una blastocisti. Lo score morfologico delle blastocisti è costituito da 3 punti che sono:

1. Un numero che indica il grado di espansione che va da un minimo che è 2 ad un massimo che è 6.
2. Una lettera che va da C ad A dove (come alle medie) la C è la sufficienza ed A è ottimo, e indica quello che è il giudizio che riguarda le cellule della massa cellulare interna.
3. La seconda lettera sempre che va da C ad A che riguarda invece le cellule che formano il trofoectoderma.

Cosa sono le cellule della massa cellulare interna e le cellule che formano il trofoectoderma?

Bisogna pensare innanzitutto alla blastocisti come una sfera, non pensarla come una cosa bidimensionale ma tridimensionale, le cellule che tappezzano la circonferenza della blastocisti sono le cellule del trofoectoderma e sono quelle che nel momento in cui si ha la gravidanza daranno origine poi alla placenta e al funicolo.

Le cellule che stanno all’interno di questa sfera sono le cellule che vanno a costituire la massa cellulare interna, giustamente sono interne perchè sono protette e sono quelle che poi una volta che si instaura una gravidanza daranno origine all’embrione, feto e bambino.

In base a questo score morfologico i biologi vanno a classificare le blastocisti e le migliori naturalmente saranno quelle che avranno uno score morfologico 5AA e quelle con lo score morfologico più basso saranno 2CC.. e naturalmente si hanno le varie combinazioni. Normalmente quando in un laboratorio o quando noi trasferiamo blastocisti di qualità medio alta è perchè andiamo a trasferire delle blastocisti che partono da uno score minimo che è uno 3BB fino ad arrivare ad un 5AA, i biologi in questo caso sono molto precisi.

Un altra precisazione, prima di fare il transfer mostriamo alle pazienti il video della blastocisti che andiamo a trasferire dove possiamo andare ad indicare è se la blastocisti sta facendo quello che si chiama Hatching .

Cos’è l’hatching?

Sta facendo l’hatching la blastocisti?

Bisogna pensare che questa sfera come contorno, quella che era la membrana dell’ovocita che è stato inseminato, quando la blastocisti mano a mano che continua ad espandersi, ad un certo punto, va a rompere in un punto la membrana, questo è un processo fisiologico, che la blastocisti fa perchè facendo questo buco le cellule del trofoectoderma si vanno a separare un pochino, si vanno poi a “mettere a tappeto” sull’endometrio in maniera tale che c’è maggiore adesione per riuscire meglio ad impiantarsi. Il fatto che una blastocisti stia iniziando a fare hatching è un segno prognostico positivo, significa che sta andando già avanti.

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9 – Quali sono i tassi di successo associati agli embrioni freschi rispetto a quelli congelati?

Dott.ssa Michela Benigna (Institut Marquès)

La percentuale di test di gravidanza positivo trasferendo una blastocisti a fresco è del 66% mentre per quanto riguarda il tasso di successo di blastocisti congelata è del 61%. Che la blastocisti venga trasferita a fresco o da congelato una volta che si impianta la gravidanza, naturalmente, segue quello che è la normale via dell’ostetricia, quindi bisogna tenere conto perchè parlo di test di gravidanza positivo perchè poi queste percentuali fino a che si arriva a bimbo in braccio avranno al normale fisiologica riduzione.

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10 – Quali sono i costi per l’utilizzo di embrioni freschi VS embrioni congelati?

Dott.ssa Michela Benigna (Institut Marquès)

Da questo punto di vista siamo sull’ordine dei 9000€ e non cambia molto tra il fatto di fare appunto un trattamento a fresco a Barcellona o fare quello in “differita” da congelato a Roma. I costi sono più o meno similari, se invece per la domanda si intende se fare un 1° transfert a fresco e poi l’utilizzo naturalmente degli altri embrioni che sono rimasti congelati è chiaro che il costo è totalmente distinto perchè ovviamente in quest’altro caso è il costo di un criotransfert dove il lavoro è minore perchè l’embrione è già stato formato e di conseguenza il lavoro principale è stato fatto precedentemente.

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11 – Quali sono le implicazioni legali ed etiche nella scelta tra embrioni freschi e congelati?

Dott.ssa Michela Benigna (Institut Marquès)

Dal punto di vista legale non c’è alcuna implicazione particolare; nel senso che come sempre quando io vado a formare degli embrioni e/o vado a fare u n trattamento si firma un consenso informato.

Nel consenso informato c’è una parte dove si chiede alla coppia che cosa vuole che si faccia degli embrioni sovrannumerari, quindi in questo caso è la coppia che decide se vuole o meno congelare gli embrioni.

Da un punto di vista etico è sempre la coppia, in base alle proprie credenze, a voler congelare o meno gli embrioni.. se una non vuole farà il trasferimento di una sola blastocisti a fresco e deciderà che cosa fare eventualmente degli embrioni sovrannumerari. In questo caso c’è una differenza nella legge spagnola perchè comunque anche chi vuole fare solo il trasferimento a fresco e non vuole utilizzare gli altri embrioni che sono a sua disposizione, per legge spagnola devono essere congelati, e poi la coppia deciderà il loro destino.

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12 – Quali sono i criteri che una coppia dovrebbe considerare nella scelta tra queste 2 opzioni?

Dott.ssa Michela Benigna (Institut Marquès)

1. Il fattore maschile innanzitutto!
2. Se in base quella che è la propria storia di ricerca della gravidanza cosa si è fatto come trattamenti previ, se hanno fatto solamente transfert di embrioni congelati, se hanno utilizzato ovociti congelati, allora in questo caso se uno vuole aumentare totalmente le possibilità la via prediletta è quella del fresco.
3. Se invece non abbiamo il fattore maschile, se non ci sono storie e problematiche al primo tentativo di ovodonazione, tranquillamente il percorso di ovodonazione con embrioni congelati ha ottime possibilità

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13 – Come viene gestita la conservazione degli embrioni congelati e quali sono i rischi associati?

Dott.ssa Michela Benigna (Institut Marquès)

La congelazione degli embrioni viene gestito dai “custodi degli embrioni”  gli embriologi. Gli embrioni vengono messi in “tank” contenitori con azoto liquido o con vapore di azoto a seconda delle dimensioni dei tank, per far si che l’embrione congelato, che deve restare a -197°C, devono andare a rabboccare in modo che la temperatura venga sempre mantenuta e di condeguenza l’embrione ma anche l’ovocita e/o lo spermatozoo non soffra e non subisca delle alterazioni.

Ovviamente all’interno di ciascun contenitore ci sono delle sonde che permettono di registrare per ogni secondo di tutti i momenti quella che è la temperatura in maniera tale che il biologo possa intervenire, la sonda è collegata con un allarme sonoro e visivo che scatta nel momento del bisogno in modo che i biologi possano accertarsi in tempo della possibile problematica.

Non ci sono rischi nella congelazione, abbiamo dati internazionali, nella letteratura, di embrioni che sono stati congelati 24/27 anni fa, negli Stati uniti, che sono stati scongelati e hanno dato origine ad un bambino nato sano e tranquillo. Il congelamento non va a ledere quella che è la capacità di un embrione una volta scongelato, sopravvissuto di dare origine ad una gravidanza.

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14 – Quali sono le opzioni disponibili se gli embrioni freschi o congelati non portano al concepimento?

Dott.ssa Michela Benigna (Institut Marquès)

Quello che normalmente si fa è una valutazione del perchè non si ha avuta la gravidanza tanto che io abbia eseguito un trasferimento di una blastocisti a fresco quanto quello di una blastocisti congelato.

Bisogna fare una differenza:

se abbiamo ancora altri embrioni congelati oppure no. Nel caso in cui abbiamo ancora altri embrioni congelati quello che si va a valutare è se ci sono naturalmente dei fattori a livello dell’utero o al livello invece di predisposizione a fattori di trombofilia o di autoimmunità che possono aver contribuito a questo risultato negativo. Ovviamente in questo caso prima di andare ad eseguire un successivo transfert richiederemo in base alla storia clinica e agli esami precedenti di completare con esami tipo isteroscopia con biopsia dell’endometrio (per vedere in maniera microscopica che le cellule endometriali siano corrette e non abbiano patologie come iperplasia, endometrio polipoide, plasmacellule (cellule infiammatorie dell’endometrio che se presenti mi indicano uno stato infiammatorio dell’endometrio). Si può eseguire anche un esame microbiologico per vedere se abbiamo ad esempio un batterio che è poi la causa di questa infiammazione e di conseguenza poter dare una terapia antibiotica mirata andando a debellare questo stato infiammatorio.

1. L’isteroscopia mi permette, invece, essendo una visione diretta, si entra con una piccola telecamera all’interno dell’utero di vedere che la cavità uterina sia realmente normoconformata, bella ampia ed estensibile e che non sia qualche cosa che possa ostacolare l’impianto della blastocisti, oppure presenza di polipi o di biomi che mi possono ridurre la cavità uterina.
2. Con il prelievo di sangue unico (trombofilia , autoimmunità) andiamo a vedere il fattore della coagulazione e la presenza o meno di mutazione di fattori della coagulazione che maggiormente predispongono ad aborti ripetuti (fattore V di Leiden, fattore 2° protombina, MTHFR). In base ai risultati degli esami di trombofilia ed autoimmunità dobbiamo associare agli estrogeni e al progesterone che diamo per preparare l’endometrio ed andare poi a fare il transfert una terapia complementare che può essere con eparina, cardioaspirina e cortisone.

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15 – Quali sono le nuove tecnologie o approcci emergenti nell’ambito dell’ovodonazione con embrioni freschi e congelati?

Dott.ssa Michela Benigna (Institut Marquès)

Come nuove tecnologie ci riferiamo principalmente a tecnologie di laboratorio e in particolare, oramai non è neanche più nuova perchè è una decina di anni che c’è, che è il time-lapse che è un incubatore con al suo interno una videocamera, questo incubatore ha una telecamera per un motivo particolare,  praticamente consente ai biologi di avere una cronistoria dello sviluppo embrionario, da quando l’ovocita viene inseminato (viene eseguita la ICSI) fino a prima di andare a scegliere l’embrione che realmente andremo a trasferire. Perchè si vede appunto in ogni secondo come si moltiplicano le cellule e se ci sono delle alterazioni durante la divisione cellulare giudicando con tutta calma stando a computer e vedendoseli bene uno ad uno la presenza di frammentazioni, binucleazioni e questo affina quello che è il giudizio diagnostico che il biologo da per poi scegliere realmente il miglior embrione da andare a trasferire che può dare le migliori possibilità di gravidanza.

Il microchip fertile riguarda invece la selezione degli spermatozoi che oramai è diventato famoso entrando nella nostra quotidianità come esame per i maschietti, il test della frammentazione del DNA spermatico che indica quello che è lo stress ossidativo che gli spermatozoi subiscono dalla sede di produzione (testicolare) alla fuoriuscita. La normalità è sotto il 32% e se la frammentazione risulta aumentata indica che questi spermatozoi nel momento in cui andranno a fecondare un ovocita mi daranno origine, molto probabilmente, ad embrioni che esteticamente non saranno così buoni. Se la frammentazione supera il 50% questo ci indica che non abbiamo solo uno stress ossidativo che deriva dal percorso che fanno gli spermatozoi ma già c’è qualcosa a livello testicolare che mi aumenta fin dall’inizio questa frammentazione e di conseguenza non solo mi darà origine ad embrioni morfologicamente non buoni ma molto probabilmente mi andranno anche ad aumentare il rischio di generare embrioni cromosonicamente non normali.

E’ un ausilio che i biologi utilizzano nei casi in cui la frammentazione risulta essere aumentata per andare a selezionare gli spermatozoi che invece hanno una frammentazione bassa.

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